Formulaire confidentiel médical

Formulaire de première visite

Avant de vous présenter à votre premier rendez-vous à la clinique dentaire, nous vous recommandons de compléter un formulaire qui recueillera les détails relatifs à votre état de santé. En le remplissant dans le confort de votre foyer, le processus en clinique se verra aussi accéléré.


    Renseignements personnels

    Nom*

    Prénom*

    Sexe*
    FM

    Adresse*

    Ville*

    Code postal*

    Cellulaire*

    Tél. domicile*

    Tél. travail

    Poste

    Courriel*

    Date de naissance (JJ/MM/AAAA)*

    Nº assurance maladie*

    Expiration:

    Année*

    Mois*

    Nº d assurance sociale

    Si vous avez moins de 18 ans, nom du parent/tuteur:

    Parent ouTuteur

    En cas d urgence, contacter

    Raison de votre visite

    Adressé par

    [cf7mls_step cf7mls_step-685]

    Histoire médicale

    Poids

    Taille

    Êtes-vous présentement suivi par un médecin ? OuiNon

    Si oui, raison

    Nom de votre médecin

    Téléphone de votre médecin

    Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des six derniers mois? OuiNon

    Si oui, veuillez indiquer lesquels

    Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques? OuiNon     Spécifiez

    Des anovulants? OuiNon

         Des hormones? OuiNon     Spécifiez

    Avez-vous eu une fluctuation significative de votre masse corporelle dernièrement? OuiNon

    Êtes-vous enceinte? OuiNon      Allaitez-vous? OuiNon

    Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de

    Troubles cardiaques OuiNon

    Fièvre rhumatismale OuiNon

    Hémophilie OuiNon

    Saignements prolongés OuiNon

    Sang clair OuiNon

    Anémie OuiNon

    Autres problèmes sanguins?

    Tension artérielle (pression): NormaleBasseHaute

    Rhumes fréquents ou sinusite OuiNon

    Tuberculose ou problèmes pulmonaires OuiNon

    Troubles digestifs OuiNon

    Spécifiez le trouble digestif:

    Ulcères de l'estomac OuiNon

    Problèmes de foie (hépatite : virus A, B, C,
    cirrhose) OuiNon

    Troubles rénauxOuiNon

    Urinez-vous souvent? OuiNon

    Infections transmissibles sexuellement (ITS)OuiNon

    Diabète OuiNon

    Troubles thyroïdiens OuiNon

    Maladies cutanées OuiNon

    Problèmes oculaires OuiNon

    Arthrite OuiNon

    Ostéoporose OuiNon

    Prenez-vous des biphosphonates? OuiNon

    Épilepsie OuiNon

    Troubles nerveux OuiNon

    Maladies psychiatriques OuiNon

    Spécifiez la maladie:

    Maux de tête fréquents OuiNon

    Étourdissements, évanouissements OuiNon

    Maux d'oreilles OuiNon

    Rhume des foins OuiNon

    Asthme OuiNon

    Êtes-vous fumeur? OuiNonoccasionnel

    Avez-vous déjà subi des traitements de
    radiothérapie ou chimiothérapie? OuiNon

    Êtes-vous atteint du syndrome
    d'immunodéficience acquise (SIDA)? OuiNon

    Êtes-vous séropositif? OuiNon

    Avez-vous des prothèses articulaires? OuiNon

    Ronflez-vous ou vous a-t-on déjà dit que vous ronfliez? OuiNon

    Avez-vous déjà eu une réaction allergique à l'un de ces produits:

    Aliments OuiNon

    Latex OuiNon

    Pénicilline OuiNon

    Aspirine OuiNon

    Iode OuiNon

    Sulfamides OuiNon

    Codéine OuiNon

    Anesthésie locale OuiNon

    Autres antibiotiques OuiNon

    Autres. Spécifiez:
    Consommez-vous des drogues? OuiNon
    Consommez-vous de l'alcool? peu ou pasmodérémentbeaucoup
    Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires? OuiNon
    Si oui, lesquelles et quand?
    Craignez-vous les traitements dentaires? OuiNon
    Souhaitez-vous discuter de votre état de santé en privé avec votre dentiste? OuiNon

    [cf7mls_step cf7mls_step-685]

    Histoire dentaire

    Dernière visite chez le dentiste: 0-6 mois6-12 mois+ de 12 mois

    Avez-vous déjà eu les traitements ou services dentaires suivants?

    Démonstration d'hygiène buccaleouinon

    Traitement des gencives ouinon

    Traitement d'orthodontie (broches) ouinon

    Traitement de canal ouinon

    Obturations (réparations) ouinon

    Couronne(s) ou pont(s) ouinon

    Prothèses complètes ou partielles ouinon

    Traitement de chirurgie buccale ou
    extraction    ouinon

    Implants dentaires ouinon

    Radiographies dentaires ouinon

    Autresouinon

    En envoyant le formulaire électronique, je déclare avoir lu, compris, m'être renseigné et avoir répondu au questionnaire médicodentaire au meilleur de ma connaissance. Je m'engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé. J'autorise la constitution de mon dossier dentaires, son suivi, ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du (des) dentiste(s) traitant(s). On m'a informé que mon dossier sera conservé au cabinet en tout temps et que le (les) dentistes(s) et son (leur) personnel auxiliaire y aura (seront) seul(s) accès. On m'a aussi informé de mon droit de consulter mon dossier, d'y demander une rectification et de me retirer de la liste de rappel.

    [cf7mls_step cf7mls_step-169]